醫(yī)保談判現(xiàn)場確定于西城區(qū)全國人大會議中心舉行，昨天上午開始......

 這與2020國家醫(yī)保談判會場一致，2020年醫(yī)保談判過程中“靈魂砍價”的名場面是否會在今年重現(xiàn)，有待揭曉。

這次的醫(yī)保談判，整體來看，仍延續(xù)2021年的流程。根據(jù)2022年6月29日國家醫(yī)保局正式發(fā)布的《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷醫(yī)保和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》，此方案將2022年國家藥品目錄調(diào)整分為準備、申報、專家評審、談判、公布結(jié)果5個階段。 醫(yī)保談判前夕，大家比較關(guān)注的還是定價問題，如首次進入醫(yī)保藥品如何定價？在今年新增的續(xù)約規(guī)則情況下，如何計算藥物續(xù)約價格？企業(yè)報價是否超過“信封價”，直接影響是否進入醫(yī)保目錄。

“信封價”與“續(xù)約價格”

在醫(yī)保談判過程中，醫(yī)保局會有個底價，就是所謂的“信封價”，據(jù)曾連續(xù)兩年擔任國家醫(yī)保目錄調(diào)整藥物經(jīng)濟學專家組組長的北大教授劉國恩表示，其實，連他都不知道這個底價到底是多少。 

這關(guān)乎到底價即“信封價”的由來。 

通常由臨床醫(yī)生組成專家組對藥物進行評分、打分，提供基礎(chǔ)的參考；隨后藥物經(jīng)濟學測算專家組，根據(jù)藥品可以帶來的收益，提出測算價格；最后是醫(yī)?；饻y算專家組，根據(jù)藥品對醫(yī)?；鸬挠绊懀岢鼋ㄗh價格。 所以“信封價”是由多個綜合測算價格和建議價格，得來的信封里的底價。 至于能不能進醫(yī)保，不僅看臨床價值，還要看藥品的競爭性、國際最低價、對基金的影響程度等。 

首次進入談判的藥品需要考慮醫(yī)保局給出的“信封價”底價，那么，新增的續(xù)約規(guī)則發(fā)布，如何計算藥物續(xù)約價格？ 總體來看，規(guī)則按照醫(yī)保實際超支金額和支付范圍調(diào)整的大小進行降價，實際超支的醫(yī)保基金越多，降幅越大；新納入的適應(yīng)癥越大，降幅就會越大。 

根據(jù)德邦研究所舉例來看，醫(yī)保實際支出金額、醫(yī)保基金實際支出與預(yù)算影響預(yù)估值，直接影響續(xù)約的降幅，以及是否需要重新談判。

 舉例：若某企業(yè)的一個品種在2020年醫(yī)保談判成功，當年談判的時候，醫(yī)保預(yù)計該品種進入醫(yī)保后會支出醫(yī)?；?個億，兩年就是2億，該產(chǎn)品需要在今年進行續(xù)約并不調(diào)整支付范圍，發(fā)現(xiàn)兩年中實際的醫(yī)保支出是2.2個億，沒有超過預(yù)估值的200%，可以進行簡易續(xù)約，此時的比值A(chǔ)=2.2億/2億=110%，比值A(chǔ)≤110%，醫(yī)保支付標準可以不做調(diào)整。 同理，若某企業(yè)的一個談判成功品種在當年談判的時候，醫(yī)保預(yù)計該品種進入醫(yī)保后會支出醫(yī)保基金5個億，但兩年中的實際醫(yī)保支出是8個億，此時的比值 A=8 億/10 億=80%，比值 A≤110%，但因為醫(yī)?；鹉昃鶎嶋H支出金額位于2-10

億元之間，所以醫(yī)保支付標準需要下調(diào)2個百分點，若企業(yè)接受此降幅，則續(xù)約成功。

規(guī)則二(比值 B)：針對調(diào)整支付范圍藥品，支付標準調(diào)整分兩步走，第一步先按規(guī)則一計算原醫(yī)保支付范圍的降幅，形成初步支付標準。第二步，將未來兩年因調(diào)整支付范圍所致的醫(yī)保基金預(yù)算增加值 M，與原支付范圍的預(yù)算影響預(yù)估值和本協(xié)議期內(nèi)醫(yī)?；饘嶋H支出值兩者中的高者相比(比值 B)，在初步支付標準的基礎(chǔ)上按以下規(guī)則調(diào)整，形成最終支付標準，具體支付標準調(diào)整規(guī)則如下：
 

資料來源：國家醫(yī)保局《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，德邦研究所

舉例：若某企業(yè)的一個品種在2021年醫(yī)保談判成功，當年談判的時候，醫(yī)保預(yù)計該品種進入醫(yī)保后會支出醫(yī)?；?0個億，實際的醫(yī)保支出是12個億，該產(chǎn)品需要在今年調(diào)整支付范圍納入新適應(yīng)癥。
本協(xié)議期基金實際支出未超過預(yù)估值的 200%，可以進行簡易續(xù)約，納入新適應(yīng)癥后，未來兩年醫(yī)保基金預(yù)算增加5億元，此時的比值 B=5 億/12 億=41.7%，比值 40%≤B≤70%，但因為醫(yī)?；鹉昃鶎嶋H支出金額位于10-20億元之間，所以醫(yī)保支付標準需要下調(diào)12個百分點，若企業(yè)接受此降幅，則續(xù)約成功。  

2022年醫(yī)保談判部分品種分析

2022年9月17日，國家醫(yī)保局公布了通過形式審查藥品名單，此輪申報涉及藥品(通用名，下同)490個。

其中，344個藥品通過初步形式審查，通過比例為70%。與2021年(474個藥品271個通過)相比，申報和通過初步形式審查的藥品數(shù)量都有一定增加。通過率方面，目錄外藥品比例為60%，目錄內(nèi)藥品比例為91%。 值得注意的是，本次醫(yī)保談判至少有13個國產(chǎn)創(chuàng)新藥產(chǎn)品有資格參與本年度醫(yī)保談判，但最終未參與，包括塞利尼索、度恩西布、奧木替韋單抗、安巴韋單抗/羅米司韋單抗、SIR-Spheres釔、佩米替尼、達妥昔單抗、艾伏尼布、磷酸索立德吉、依馬利尤單抗等10個填補相關(guān)領(lǐng)域空白的獨家重磅品種。

圖：有資格但未參與今年醫(yī)保談判的重點品種

來源：醫(yī)藥魔方、人民日報、德邦研究所

中成藥方面，國家醫(yī)保局2022年9月17日公示的通過形式審查藥品名單中，中成藥品種共有50個，對比2021年為31個同比增長61%，其中目錄外15個，目錄內(nèi)35個，中藥注射劑4個。除益心酮滴丸外，其余49個品種均為獨家品種。另外，通過形式審查的50個中成藥品中，感冒止咳及呼吸系統(tǒng)疾病用藥共11個，心腦血管疾病用藥共8個。

圖：2022 年醫(yī)保目錄調(diào)整通過形式審查的目錄外中成藥  

來源：國家醫(yī)保局、米內(nèi)網(wǎng)、德邦研究所

圖：2022 年醫(yī)保目錄調(diào)整通過形式審查的目錄內(nèi)中成藥  

來源：國家醫(yī)保局、米內(nèi)網(wǎng)、德邦研究所

誰會「殺」進2022醫(yī)保目錄，拭目以待。

附：2022年國家醫(yī)保局官網(wǎng)通過形式審查的品種-企業(yè)（注：本名單企業(yè)不等于最終有正式談判資格）

文章來源：醫(yī)藥人那些事，賽柏藍

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